Нарушение работы органов и систем при повреждении спинного мозга

Повреждения спинного мозга (ПСМ) приводят к инвалидности, поскольку утрачивается подвижность, но другие нарушения ПСМ не менее неприятны и могут быть более опасны для здоровья и выживания. Эти нарушения включают в себя неправильное регулирование жизненно важных функций, которые мы обычно не осознаем, поскольку они являются автоматическими и не требуют осознанных действий с нашей стороны.

Автономная нервная система

Автономная нервная система, которая контролирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру и другие непроизвольные жизненно важные функции. Автономная нервная система включает:

1. Симпатическую нервную систему, которая выходит из центральной нервной системы в грудных и поясничных вентральных корешках и использует норадреналин в качестве нейромедиатора. Норадреналин ускоряет сердечный ритм и увеличивает силу сердечных сокращений, повышая артериальное давление.

2. Парасимпатическую нервную систему, которая выходит из центральной нервной системы на уровне ствола мозга и крестцового отдела спинного мозга и использует ацетилхолин в качестве нейромедиатора. Ацетилхолин замедляет сердечный ритм и снижает артериальное давление.

Автономная нервная система получает нисходящий нейронный контроль от мозга. Потеря нисходящего контроля ставит под угрозу эти жизненно важные автономные рефлексы. Нарушение работы желез, выделяемых гормоны (они обычно находятся под контролем автономной нервной системы), и выделения норадреналина (он поддерживает артериальное давление и частоту сердечных сокращений) ставят под угрозу плавную регуляцию температуры тела и уровня сахара в крови. На раннем этапе после травмы спинного мозга основной проблемой является недостаточное количество активности симпатической нервной системы.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений

При ПСМ выше T6 существует тенденция к снижению артериального давления, когда человек сидит, свесив ноги с края кровати или стула, и когда стоит. Нормальные рефлексы, которые поддерживают артериальное давление, когда кровь скапливается в ногах, а сердце должно перекачивать кровь против силы тяжести, включают более эффективное сокращение сердечной мышцы, сужение кровеносных сосудов, особенно в области живота, и увеличение частоты сердечных сокращений. Все это нарушается при высоких уровнях повреждения спинного мозга. Такое внезапное снижение артериального давления в положении сидя или стоя (20 мм ртутного столба и более) называется ортостатической гипотензией (ОГ), и она может привести к головокружению, дурноте, чувству неминуемой потери сознания, замедлению мышления, усталости и обморокам.

Низкий уровень сахара в крови и многие другие медицинские проблемы, которые решают реабилитологи и помогающие им работники, закончившие медицинские колледжи, могут вызывать те же симптомы, поэтому лучший способ проверить артериальное давление и частоту сердечных сокращений ‒ лежать, а затем сидеть, свесив ноги, или постояв несколько минут. Особенно важно проверять эти жизненно важные показатели во время первых сеансов сидения и стояния, а также во время ранней реабилитационной терапии.

Следующие простые меры могут помочь предотвратить или уменьшить тяжесть ОГ:

• Принимайте перорально жидкости и соль для увеличения объема крови.
• Используйте эластичные ножные бинты для предотвращения застоя крови в венах.
• Практикуйте постепенное вертикальное движение, чтобы восстановить некоторые нормальные рефлексы.
• Ложитесь на кровать под углом 5 градусов или более, чтобы пятки были ниже головы, что помогает почкам удерживать жидкость на ночь.

Некоторые лекарства помогают удерживать соль или сужают кровеносные сосуды, стабилизируя артериальное давление. Оно может слишком сильно повышаться во время пребывания в постели с использованием методов, которые удерживают соль и воду. Сильные головные боли являются симптомом этого, поэтому может потребоваться кратковременное ночное антигипертензивное лекарство.

ОГ также можно контролировать с помощью этих простых методов:

• Поддерживайте достаточный уровень жидкости в течение дня.
• Умеренно плотно обматывайте ноги эластичным материалом, начиная с подушечек стоп и продвигаясь к коленям.
• Спите в обратном положении Тренделенбурга (ягодицы опущены, голова поднята, колени слегка согнуты, ноги слегка подняты)  поднимите изголовье кровати на несколько сантиметров, положив доски на пол под каркас кровати или наклонив электрическую больничную кровать. Следите за покраснением кожи.

Температура тела

Температура тела поддерживается даже в прохладной среде за счет высвобождения гормонов, дрожи для выработки тепла и сужения кровеносных сосудов (вазоконстрикции) в коже для ограничения потери тепла. После спинномозговой травмы выше T6 потеря мышечной массы и автономных рефлексов на вазоконстрикцию может привести к низкой температуре тела (гипотермии) в прохладной среде и высокой температуре тела (гипертермии) в теплой среде. При холодных ногах можно надеть шерстяные носки, чтобы помочь сохранить тепло.

Дисфункция мочевого пузыря

Сразу после травмы спинного мозга мочевой пузырь не может быть опорожнен, поскольку нормальные рефлексы, заставляющие мочевой пузырь сокращаться, подавляются. Моча задерживается, так как внутренняя сфинктерная мышца, расположенная у выхода мочевого пузыря в уретру, и внешняя сфинктерная мышца, расположенная вокруг самой уретры, находятся в постоянном состоянии сокращения, что перекрывает путь оттока. Когда моча образуется в почках, она стекает в мочевой пузырь через собирательные трубки, называемые мочеточниками.

Как только мочевой пузырь наполняется мочой, он автоматически опорожняется, поскольку чувствительные нервные волокна в стенке мочевого пузыря обнаруживают расширение мочевого пузыря и активируют локальные рефлексы спинного мозга, заставляющие мышцы сфинктера расслабляться, а мышцы детрузора в стенке мочевого пузыря сокращаться.

Нервы мочевого пузыря и его сфинктеров расположены на двух уровнях спинного мозга, T11-L2 и S2-S4. Однако эти центры управления спинного мозга контролируются нисходящими входами из мозга, поэтому после травмы спинного мозга способность координировать деятельность мочевого пузыря по крайней мере временно утрачивается. Мышцы стенки мочевого пузыря и выходные сфинктеры могут не ощущать наполненность мочевого пузыря и не сокращаться, чтобы выдавить мочу.

Если опорожнение не происходит, давление в мочевом пузыре нарастает, и моча возвращается в мочеточники и почки. Могут развиться боль, инфекция от застоя мочи и почечная недостаточность.

Для предотвращения этих осложнений используется несколько методов. Периодическая катетеризация выполняется либо с помощью чистого многоразового катетера, либо с помощью стерильного катетера, особенно в условиях больницы. Пациенты учатся вводить катетер в уретру и делают это, когда мочевой пузырь наполняется более чем на 300–400 куб. см. В больнице для определения наполненности можно использовать УЗИ.

Необходимо проявлять особую осторожность, чтобы не занести бактерии с рук или кожи около уретрального отверстия, в которое вводится катетер. Если человеку с квадриплегией неудобно или сложно выполнять программу прерывистой катетеризаци, в мочевом пузыре можно оставить постоянный катетер (Фолея). Помимо этого, катетер можно хирургическим путем установить над лобковой костью (передняя часть тазовой кости) через нижнюю часть живота (цистостомия).

Нижний отдел спинного мозга контролирует мочеиспускание. Нервы, возникающие на двух уровнях спинного мозга, контролируют мочеиспускание.

• На уровне T11-L2 нервы симпатической нервной системы оказывают два эффекта, которые удерживают мочу в мочевом пузыре, тем самым предотвращая недержание. Во-первых, они вызывают расслабление мышцы-детрузора в стенке мочевого пузыря, так что мочевой пузырь не сокращается. Во-вторых, они заставляют внутреннюю мышцу сфинктера сокращаться, предотвращая утечку мочи из мочевого пузыря в уретру.
• На уровнях S2-S4 нервы парасимпатической нервной системы оказывают противоположный эффект. Они вызывают мочеиспускание, вызывая сокращение мышц-детрузоров в стенке мочевого пузыря и одновременно расслабляя внутреннюю мышцу сфинктера.
• Срамной нерв, также на уровне S2-S4 и управляет мышцами тазового дна, включая наружный сфинктер уретры. Когда этот нерв активируется, эти мышцы сокращаются и предотвращают выход мочи через уретру. Произвольное расслабление этих мышц необходимо для нормального мочеиспускания.

Чувствительные нервные волокна, которые проходят от мочевого пузыря к спинному мозгу через все эти нервы, предоставляют мозгу информацию о состоянии наполнения мочевого пузыря, а также запускают рефлекторное опорожнение, когда мочевой пузырь полон.

Со временем у людей, у которых ПСМ выше T12, может развиться рефлекторный мочевой пузырь. Это означает, что когда мочевой пузырь наполняется даже немного, он внезапно сокращается и опорожняется, часто без предупреждения. Это недержание у мужчин можно контролировать с помощью внешнего катетера-презерватива.

Для эффективного мочеиспускания сокращение мышцы детрузора стенки мочевого пузыря должно быть скоординировано с расслаблением сфинктеров. Эти два компонента действуют синергически.

У людей с ПСМ эта координация может быть утрачена или быть неполной, и мышцы сфинктера не будут расслабляться при сокращении стенки мочевого пузыря. Такое состояние называется детрузорно-сфинктерной диссинергией, что означает, что моча не может легко выходить, и выделяется или просачивается только небольшое количество мочи. У людей с поражением спинного мозга ниже T12 утрачена связь с нервными клетками на уровнях от S2 до S4, и, соответственно, с двигательными нервными клетками, которые вызывают сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера. Мочевой пузырь вообще не будет сокращаться и будет продолжать наполняться до катетеризации.

Проблемы с опорожнением

Как указано выше, неполное опорожнение может привести к увеличению резервного давления на почки, что может привести к повреждению почек. Более того, если мочевой пузырь не опорожняется полностью, моча остается застойной, что дает время бактериям размножаться и вызывать инфекцию мочевого пузыря.

Чтобы резервное давление не вызывало заболевание почек, объем мочи в мочевом пузыре не должен превышать 400 см3. Чтобы избежать инфекций, объем мочи, остающейся в мочевом пузыре после опорожнения (остаточный объем), не должен превышать 100 см3.

Устанавливается запланированное время для опорожнения, и если это не удается, выполняется периодическая катетеризация. Обычно достаточно четырех катетеризаций в день. Если лекарства не приводят к адекватному опорожнению у людей с диссинергией, сфинктер можно хирургически разрезать, сделать его не рабочим, или в уретру можно вставить сетчатый стент. Тот же катетер можно использовать повторно, если его содержать в чистоте с помощью мягкого мыла, промывать и высушивать в пластиковом пакете перед тем, как запечатать пакет. Кипячение или микроволновая печь катетеру не нужны.

Немного смазывающего геля может облегчить введение. Доступны многие марки одноразовых катетеров, некоторые из которых предварительно смазаны, и экспериментирование приведет к наиболее приемлемому выбору. Важно выпивать не менее 2 литров жидкости в течение дня. Большинство людей могут спать целую ночь после последней вечерней катетеризации. Дома можно контролировать адекватность опорожнения мочевого пузыря у людей (которые, по-видимому, опорожняют его спонтанно), проверяя несколько остаточных объемов. Это делается после опорожнения путем введения катетера в мочевой пузырь через уретру, сбора мочи в мерный контейнер и измерения объема.

Употребление клюквы, клюквенного сока или прием подкисляющих таблеток может уменьшить способность бактерий прикрепляться к внутренней стенке мочевого пузыря и сократить количество инфекций.

Инфекции легко обнаружить. Изменение запаха или прозрачности мочи, раздражение мочевого пузыря, вызывающее спонтанное подтекание или мышечные спазмы, лихорадка и дисрефлексия являются предупреждающими знаками.

Урологическое обследование почек должно проводиться ежегодно для людей, использующих катетеры, и чаще, если инфекции, камни в почках или другие осложнения повторяются.

Нарушение функции кишечника

Съеденная пища проходит через пищевод, а затем в желудок и тонкий кишечник, где она переваривается. Переваренная пища всасывается в кровоток, а отходы пищеварения остаются в пищеварительном тракте, где они перемещаются через толстую кишку и прямую кишку, пока, наконец, не будут выведены через анус. Пища и фекалии перемещаются в ходе этого процесса посредством медленных сокращений, называемых перистальтикой. Эти сокращения вызываются непроизвольным нервным контролем, а произвольные нервы анального сфинктера способствуют контролю дефекации.

В отличие от мочевого пузыря, пищеварительный тракт имеет внутреннюю нервную систему с очень сложной фармакологией, которая способна функционировать самостоятельно для перемещения пищи и отходов без какого-либо участия спинного мозга. Эта внутренняя нервная система содержит около 100 миллионов нейронов, примерно столько же, сколько в спинном мозге. Тем не менее, моторика пищеварительного тракта находится под сильным влиянием автономной нервной системы с некоторым дополнительным произвольным контролем.

Автономная нервная система имеет более сложные функции, чем можно здесь описать, но в целом симпатическая нервная система замедляет перистальтику, а парасимпатическая нервная система ускоряет ее. После травмы спинного мозга развивается запор, поскольку моторика кишечника замедляется в результате дисбаланса между симпатической и парасимпатической активностью.

Если запор тяжелый, то стул, скапливающийся в точке потери перистальтики, становится твердым и полностью блокирует кишечник (застой стула). Кроме того, может быть утрачено произвольное сокращение и расслабление сфинктеров, и может возникнуть недержание кала. Программу опорожнения кишечника следует корректировать в зависимости от диеты и консистенции стула.

В целом программа опорожнения может включать прием размягчителей стула, таких как докузат натрия (дважды в день), средства, усиливающего моторику, такого как сенна, и свечи бисакодил на ночь ‒ для стимуляции утреннего опорожнения кишечника.

Если в течение нескольких дней не происходило опорожнения кишечника, может потребоваться клизма. Ректальная стимуляция пальцем в перчатке или глицериновой свечой может помочь инициировать утреннюю дефекацию. Если ПСМ ниже T12, может потребоваться ручное удаление стула, поскольку прямая кишка утратила подвижность.

Когда стул жидкий или недержание является проблемой, ношение подгузника, добавление клетчатки в рацион и сокращение потребления некоторых продуктов, которые усиливают подвижность кишечника (кофеин, ягоды, витамины, высокое содержание лактозы, глютен и т.д.), помогут устранить проблему.

Периодическое недержание может показаться социальной катастрофой, но друзья и семья поймут.

Как и в случае с программой по мочевому пузырю, для разработки программы по опорожнению кишечника требуется время и некоторые эксперименты. Изменения в рационе и газообразующие продукты могут нарушить регулярность дефекации. Многие лекарства, включая антихолинергические препараты, уменьшающие сокращения мочевого пузыря, антиспастичные средства, некоторые обезболивающие и антидепрессанты, могут подавлять моторику кишечника и вызывать запоры.

Два литра жидкости в день, клетчатка из продуктов питания или добавок, и физические упражнения помогут поддерживать стул мягким.

Если в редких случаях повторное недержание приводит к загрязнению и пролежням или если программа опорожнения кишечника просто не может быть разработана, может быть выполнена хирургическая колостомия.

Таким образом, профилактика и лечение осложнений, связанных со здоровьем при травме спинного мозга, требуют приверженности долгосрочным усилиям со стороны человека с квадриплегией или параплегией, со стороны лиц, осуществляющих уход, или других близких ему людей, а также со стороны врача, имеющего опыт в неврологических заболеваниях и их медицинских осложнениях. Профилактика требует обязательного выполнения набора процедур для ежедневного ухода, который вытекает из опыта и надежной информации.

Обновлено: 21 января 2025 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга