Неотложное лечение травмы спинного мозга

За последние годы произошло значительное улучшение в плане продолжительности жизни и способности вести продуктивную жизнь у людей с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Улучшились обучение и уход, лечение инфекций и других заболеваний, реабилитация и вспомогательные устройства.

Человек с квадриплегией и травмой на уровне C6 в 1960 году прожил бы в среднем только 30 процентов от ожидаемого количества лет, но благодаря достижениям в области медицины и систем поддержки уровень выживаемости составил в 1980 году 60 процентов от нормы, а в 2004 году 81 процент. Человек в возрасте до 30 лет, который страдает ТБСМ сегодня, имеет еще более высокую вероятность нормальной продолжительности жизни.

Немедленное лечение специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи

Сотрудники полиция и спасатели обучены подозревать повреждение спинного мозга, и на место происшествия вызываются специалисты по оказанию неотложной медицинской помощи. Их первые усилия направлены на то, чтобы удержать пострадавшего в неподвижном состоянии, поместив его на устойчивую транспортную доску в прямом положении так, чтобы шея не сгибалась и не перемещалась из стороны в сторону. Затем пациента перевозят в больницу ‒ если возможно, в больницу, обозначенную как «травматологический центр» с персоналом, имеющим опыт лечения спинномозговых травм.

Первичная госпитализация

Рентгенологическая оценка

После того, как пациент с травмой спинного мозга попадет в больницу, врачи и медсестры определяют тип и тяжесть травмы. Они специально обучены работать со спинальниками, прошли переподготовку на https://medcafedra.ru/perepodgotovka-smp/ и решают любые медицинские проблемы, связанные с нарушением нормального дыхания, артериального давления или проблемы, которые могут вызвать дальнейшее повреждение головного мозга, спинного мозга и других органов. Чтобы предотвратить дополнительное сдавливание спинного мозга, позвоночник удерживается прямо. Если паралич рук или ног очевиден при первичном осмотре, местоположение и степень повреждения немедленно оцениваются с помощью визуализации.

Компьютерная томография (КТ) и обычная рентгенография могут показать переломы костей и перемещение костных элементов, окружающих спинной мозг, которые могли попасть в позвоночный канал. Эти средства диагностики не показывают достаточно хорошо вещество спинного мозга и могут не выявить дискового материала, который выскользнул из-под тел позвонков и давит на спинной мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет травмы снаружи и внутри спинного мозга. Свернувшаяся кровь, такая как эпидуральная гематома и сломанные кости, видны, если они давят на спинной мозг. Отек или кровавая гематома внутри спинного мозга могут усиливаться в течение нескольких дней. Эти изменения отражают продолжающийся процесс воспаления и биологическую реакцию на нарушенный кровоток. Медицинская визуализация пока не может определить, были ли сохранены какие-либо восходящие или нисходящие аксоны в области отека. Постоянно полная травма спинного мозга чаще всего возникает, когда:

• Гематома обнаружена в субстанции спинного мозга
• Произошло смещение тела позвонка таким образом, что оно заклинивается относительно спинного мозга, особенно на уровне T12-L1
• Суставы (фасетки) шейного отдела позвоночника отсоединены или смещены на левую и правую стороны
• Пуля застряла в канале.

Выздоровление чаще всего происходит, когда объем поврежденного спинного мозга небольшой.

Хирургическая декомпрессия и стабилизация

От 50 до 70 процентов пациентов после травмы спинного мозга переносят операцию на позвоночнике. Сроки могут зависеть от других медицинских осложнений, но в существует тенденция проводить операцию в течение первых 24–72 часов, чтобы уменьшить давление на спинной мозг и удалить фрагменты костей.

Выравнивание костей позвоночника является долгосрочной целью (рис. 1) для предотвращения будущих механических деформаций, таких как сколиоз, а в случае травмы поясницы ‒ для повышения устойчивости центра тяжести пациента, для облегчения ходьбы. Хирурги пытаются также устранить потенциальные источники боли в позвоночнике.

Рис. 1. Хирургическое выравнивание поврежденного шейного отдела позвоночника после травмы спинного мозга. У этого пациента была травма, которая привела к вывиху позвоночника. На этих изображениях рентгеновские снимки наложены на фотографии. Обратите внимание на то, что в левом кадре 5-й и 6-й позвонки не выровнены. Это исправлено хирургическим путем в правом кадре, в котором также видны хирургические приспособления.

Конкретный тип хирургического подхода зависит от уровня и степени травмы, а также от опыта хирурга. Необходимы исследования для более точного определения необходимости хирургического вмешательства, поскольку любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском, даже если нет возможности потерять неврологическую функцию из-за уже завершенной травмы спинного мозга. Например, послеоперационная рана может инфицироваться, на что указывают покрасневшие области вокруг швов и утечка жидкости.

Нехирургическая иммобилизация

В некоторых странах вытяжение и другие методы иммобилизации используются более широко, чем хирургическая стабилизация. До недавнего времени не было ясно, что хирургическое вмешательство предпочтительнее более консервативных методов для большинства пациентов. Однако самые последние данные свидетельствуют о преимуществе как можно более ранней декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. Жесткие воротники, которые предотвращают более чем несколько градусов движения шеи после травм шейного отдела позвоночника, часто бывают достаточными, но некоторым пациентам, чтобы обеспечить заживление костных трансплантатов, может потребоваться носить жесткий внешний ортез Halo, прикрепленный к черепу и к формованному жилету.

Индивидуально, чтобы ограничить подвижность позвоночника, формованный термопластичный жилет может потребоваться после травмы грудопоясничного отдела позвоночника. Воротники, жилеты и загипсованные конечности могут поставить под угрозу ранние усилия по реабилитации для подвижности и задач по уходу за собой, поскольку они ограничивают движения головы и туловища. Эти устройства также предрасполагают пациента к пролежням и поверхностному дыханию с пневмонией, поэтому необходимы профилактические меры. Хирурги обычно удаляют эти стабилизаторы через 4–12 недель после травмы спинного мозга, что облегчает перемещение и уход за нижней частью тела.

Профилактика образования тромбов в венах

Когда нарушается нормальная подвижность, небольшие тромбы, как правило, образуются в венах ног и таза. Паралич и постельный режим могут привести к образованию тромбов, которые называются тромбозами глубоких вен (ТГВ). Эти тромбы вызывают отек ног от жидкости и становятся болезненными. Если тромбы отрываются и перемещаются в легкие (легочная эмболия), они могут помешать легким поглощать кислород из воздуха, что приводит к повреждению сердца и легких и даже смерти.

Риск этих осложнений можно снизить, поместив ноги в пластиковые рукава, в которые периодически закачивается воздух, создавая прерывистую пневматическую компрессию ноги. Это заставляет кровь в венах ног продолжать движение и возвращаться к сердцу. ТГВ также предотвращаются введением дважды в день инъекционного антикоагулянта, такого как гепарин или эноксапарин. Эти вмешательства будут продолжаться до тех пор, пока пациент не сможет стоять и ходить ‒ около 2-3 месяцев, что обычно составляет конец стационарной реабилитации. Если произошла травма ног или таза, или если, несмотря на профилактические меры, обнаружены венозный тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, то дается более высокая доза антикоагулянта в течение 6 или более месяцев.

Дыхание

Дыхание для сокращения и расширения легких требует скоординированных движений мышц груди, живота и диафрагмы. Углекислый газ выдыхается, когда мышцы расслабляются и легкие сокращаются. Произвольный или рефлекторный кашель требует сильного выдоха, чтобы очистить дыхательные пути от слизи, сделать прием пищи и питья более безопасным.

Способность выполнять обычное дыхание и кашель требует правильного функционирования нервов и мышц от C4 до T10. Повреждения (анатомические аномалии из-за травмы или заболевания) на уровне C4 или выше затрагивают диафрагму, мышцы шеи и все мышцы на нижних уровнях позвоночника. Повреждения от C5 до C8 и в меньшей степени травмы от T1 до T10 затрагивают межреберные мышцы (мышцы между ребрами, которые помогают вдоху, поднимая грудную клетку), а также некоторые плечевые и брюшные мышцы, которые обычно расширяют грудную клетку и легкие. Однако диафрагма работает достаточно хорошо, поддерживая по крайней мере дневную вентиляцию, если только не развивается усталость.

Основные опасности, возникающие из-за нарушения работы и координации этих мышц, включают недостаточное поступление кислорода в мозг и другие органы, а также развитие пневмонии. Инфекции легких часто возникают вскоре после травмы спинного мозга в результате коллапса некоторых крошечных воздушных карманов в легких (альвеол), а также из-за попадания дыхательных выделений и бактерий изо рта и верхних дыхательных путей в легкие ‒ дисфункция, называемая аспирацией. Действительно, пневмония является одной из самых больших угроз для пациентов с квадриплегией на протяжении всей жизни, и постоянной, хотя и меньшей угрозой для тех, у кого параплегия возникла из-за поражения спинного мозга на уровне груди. По крайней мере 20 процентов смертей в течение месяцев и лет после спинномозговой травмы вызваны легочными инфекциями. Они наиболее распространены у людей с более высокими полными поражениями и у людей старше 60 лет.

Если вскоре после травмы спинного мозга для наилучшего управления вентиляцией была необходима трахеостомия, то как только люди с травмой ниже C4 научатся кашлять достаточно хорошо, чтобы очищать легкие от секрета и сокращать дыхательные мышцы, они будут постепенно успешно отлучены от трахеостомической трубки и аппарата искусственной вентиляции легких. Иногда первоначальная травма и операция на шейном отделе позвоночника вызывают отек тканей и голосовых связок (голосовой щели). Этот отек должен уменьшиться, прежде чем способность управлять секрецией и глотанием может улучшиться. Легкая перкуссия грудной клетки (постукивание) и постуральный дренаж путем опускания головы пациента могут ослабить и переместить секрет, закупоривающий мелкие дыхательные пути и приводящий к инфекциям за закупоренным проходом или спавшимся легочным пространствам.

Отсасывание слизи из трахеостомы или задней стенки глотки может вызвать чрезмерный рефлекс в блуждающем нерве (нерве, который проходит от ствола мозга вниз по шее и груди, чтобы обеспечивать двигательную и сенсорную функцию нескольких жизненно важных органов, включая сердце), что приводит к опасному, сильному замедлению сердца, поэтому необходима осторожность, особенно в первый месяц после травмы спинного мозга. Иногда требуется лекарство, такое как атропин, чтобы противодействовать замедлению сердца, блокируя действие на него нейромедиатора ацетилхолина.

Врачи могут оценить функцию дыхания, измеряя максимальное давление, создаваемое в дыхательных путях во время вдоха и выдоха, а также максимальный объем воздуха, который пациент может вдохнуть и выдохнуть. Уровень кислорода в крови измеряется с помощью пальцевой оксиметрии ‒ надеваемого на палец устройства, которое переводит покраснение крови в пальце в концентрацию кислорода, и с помощью анализов крови. Эти прикроватные диагностические процедуры проводятся при произвольной способностью кашлять и эффективно дышать. Если нормального дыхания недостаточно, необходимо прерывистое положительное давление дыхания через трахеостому. В долгосрочной перспективе этот механический подход эффективен, но может возникнуть много осложнений, и часто требуется отсасывание выделений.

Такие упражнения как, например, инспираторная резистивная тренировка, иногда выполняемая с некоторой обратной связью, могут укрепить дыхательные мышцы ‒ диафрагму, трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную и мышцы грудной стенки. Необходимо также улучшить постуральную поддержку со стороны нервов и мышц диафрагмы, шеи и туловища. Некоторым пациентам с квадриплегией полезна ежедневная практика выполнения упражнений на форсированный вдох и выдох. Мышцы, которые обычно не очень задействованы в дыхании и кашле, можно привлечь к более поддерживающей роли. Например, верхние грудные и брюшные мышцы можно тренировать для выдоха во время кашля. Тренировки должны учитывать движения грудной стенки.

Когда пациент сидит, поддержка живота бандажом может поместить диафрагму в лучшее положение и увеличить объем легких. Прерывистое давление на живот может улучшить силу кашля, но его не следует использовать, когда пациент лежит на спине. Грудная клетка может со временем стать жесткой, если повышенный мышечный тонус и слишком малая физическая активность уменьшают ее гибкость. Такое состояние уменьшает вклад мышц грудной клетки в дыхание. Некоторым людям, особенно бывшим курильщикам, помогают лекарства, вызывающие расслабление гладких мышц дыхательных путей, поскольку они вызывают бронходилатацию. Для людей, которые могут обходиться без аппарата искусственной вентиляции легких в течение дня или у которых развивается ночью апноэ во сне, двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BIPAP) может быть обеспечено с помощью носовой маски для поддержки инспираторного и экспираторного давления.

Некоторым людям с высокой степенью квадриплегии могут помочь другие устройства, такие как корсет, который циклически надувается (пневмопояс), когда они сидят, и электрический стимулятор, который прикладывается к диафрагмальному нерву. Эти подходы должны сопровождаться мониторингом.

Обновлено: 13 апреля 2025 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга